各区卫生健康委、教委、科委、经济和信息化局、财政局、药监局、医保局，北京经济技术开发区社会事业局，市中医局，市疾控中心，各医疗机构，各有关质控中心：
解决好脑卒中的防治问题对于提高人民群众健康水平、减轻家庭和社会负担具有重要意义。为进一步做好脑卒中防治工作，减少因脑卒中所致残疾发生，北京市卫生健康委员会、北京市教育委员会、北京市科学技术委员会等9部门联合制定了《北京市加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程实施方案》。现印发给你们，请各区、各部门、各医疗机构结合工作实际，认真组织实施。
北京市卫生健康委员会
北京市教育委员会
北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会
（北京市科学技术委员会代章）
北京市经济和信息化局
北京市财政局
北京市药品监督管理局
北京市广播电视局
北京市医疗保障局
北京市中医管理局
2023年8月31日
北京市加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程实施方案
脑卒中是严重危害人民群众健康的重大疾病，发病率、致残率高，给患者、家庭以及社会造成了巨大的负担。有效预防和控制脑卒中高危因素，降低发病率，规范及时治疗脑卒中，减少残疾发生，对全面推进健康中国建设、保障和改善民生水平具有重要意义。为贯彻落实党中央、国务院重要决策部署，根据国家卫生健康委、国家药监局等10部委印发的《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案的通知》（国卫医函〔2021〕113号）要求，结合我市工作实际，制定本方案。
一、总体要求和工作目标
（一）总体要求
全面贯彻落实党的二十大精神和实施健康中国、积极应对人口老龄化的国家战略，以人民健康为中心，以社会需求为导向，全面推进健康北京建设，健全完善脑卒中防治体系，加强脑卒中防治专业队伍建设，推进脑卒中防治领域改革创新，提高脑卒中防治能力，推动脑卒中防治工作高质量开展。
（二）工作目标
在卒中监测方面，完善门急诊和住院病案首页信息，掌握卒中发病趋势；在卒中预防方面，实施高血压、高血糖、高血脂“三高”共管，有效降低脑卒中发病率；在卒中急救方面，持续优化脑卒中院前-院内工作流程，充分发挥信息化平台在卒中急救中的作用，有效提高院前预警率；在卒中治疗方面，强化脑卒中诊疗质控工作，加强对各医疗机构的质控考核，引导有条件的医疗机构加大力度开展溶栓、取栓技术，提高再灌注治疗率，鼓励有条件的社区卫生服务中心在保障医疗质量安全的前提下，开展静脉溶栓技术，有效降低北京市卒中致残率和致死率；在卒中康复方面，促进早期开展康复诊疗，提升社区卫生服务中心脑卒中康复服务水平；发挥中医药在卒中预防、预警、急救、治疗和康复等环节的作用，提高中西医结合综合防治效果。
到2025年，30岁及以上居民高血压知晓率达到60%，高血压确诊患者基本接受规范治疗。所有设立卒中中心的二级以上综合医院、中医医院及相关的专科医院常规开展静脉溶栓，设立卒中中心的三级医院常规开展取栓技术，每个区至少有一家医院常规开展静脉溶栓和取栓技术。
到2030年，30岁及以上居民高血压知晓率达到65%，高血压确诊患者规范治疗率提高到更高水平。所有设立卒中中心的二级及以上综合医院、中医医院及相关的专科医院常规开展静脉溶栓和取栓技术。
二、主要任务
（一）完善脑卒中防治管理体系
1.大力推进卒中中心建设。各区卫生健康行政部门会同有关部门，要掌握辖区内医疗机构卒中中心建设情况，科学规划卒中中心建设布局，推进医疗机构卒中中心高质量建设。依据《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》和各级卒中中心建设指南，按统一标准对卒中中心建设与管理进行监督指导。北京市脑卒中诊疗质量控制和改进中心（以下简称“脑卒中质控中心”）应完善脑卒中诊疗质量控制指标体系，及时更新相关评价及考核指标，加强对各医疗机构卒中中心的评价和考核，持续促进脑卒中诊疗质量提高。
2.完善脑卒中多学科诊疗模式。有关医疗机构要有效整合急诊医学科、介入医学科、神经内科、神经外科、心脏内科、影像科、检验科、康复科和中医科等相关学科，优化服务流程，推进多学科密切合作诊疗模式，实施“以病人为中心”的“单病种、多学科”综合诊疗服务。有条件的卒中中心要设立脑心健康管理、心源性卒中防治单元、卒中急救协调等专岗，开展相应工作。
3.构建脑卒中专病分级诊疗模式。各区卫生健康行政部门积极推动辖区内医疗机构参与组建卒中相关专科医联体工作。充分发挥“互联网+医疗健康”作用，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通互享，开展双向转诊、远程会诊、远程培训等服务，着力构建双向转诊、上下联动、防治结合的脑卒中专病分级诊疗模式。
4.推进急救体系网络建设。推动院前急救与区域内医疗机构之间的联动机制，持续优化脑卒中院前-院内衔接流程，建立通畅的院前-院内一体化急救绿色通道，完善院前-院内卒中质控通报机制。各区卫生健康行政部门推进急救信息化建设，建立区域协同脑卒中救治体系，实现“就近、就急、就能力”救治，打造“1小时黄金时间救治圈”。
5.推进脑卒中全生命周期健康管理。依托卒中中心、脑卒中筛查与防治基地医院和家庭医生签约服务，推动脑卒中筛查预防、急诊急救、规范诊疗、康复治疗、健康随访的全生命周期管理服务，加快“疾病治疗”向“健康管理”转变。强化康复医疗服务，实施早期介入、分阶段康复，促进功能恢复，降低致残率。各医疗机构应设置脑卒中随访中心，加强首诊脑卒中住院患者的90天随访工作。
6.完善脑卒中信息化管理系统。按照要求配合国家推动全国统一的标准化卒中登记平台建设，完善北京市统一的院前-院内急救绿道数据平台，北京市脑卒中质控中心加强对各医疗机构使用急救绿道数据平台的考核。完善门急诊和住院病案首页信息，利用信息化手段开展脑卒中发病监测，掌握脑卒中发生动态变化。通过信息系统，逐步实现技术指导、质控评价、效果评估、形势研判等功能。
（二）推广普及溶栓、取栓等脑卒中治疗适宜技术
1.完善脑卒中治疗适宜技术培训体系。各级脑卒中质控中心根据区域医疗资源分布及需求情况，创建市、区、乡镇（街道）三级培训体系，组织建立脑卒中治疗适宜技术推广普及专家队伍，积极开展脑卒中诊疗技术培训工作。尤其要加大对基层医务人员的培训力度，提高培训效果，推广静脉溶栓、全脑血管造影、动脉取栓、高血压性脑出血微创治疗、颈动脉内膜剥脱术、动脉瘤介入栓塞术及开颅夹闭术、去骨瓣减压术及非药物治疗等适宜技术，推广中医药防治脑卒中的技术和方法。
2.推广精准再灌注评价及治疗技术。积极探索和推广脑卒中诊疗新技术和新方法，优化脑卒中诊疗流程，实现脑卒中诊断和治疗决策的个体化、精准化。推动二级以上医院卒中中心建设智能化影像评估流程和体系，提高脑卒中急救影像评估能力，鼓励探索“精准再灌注治疗”模式，积极开展“组织窗”影像评价，在保障医疗质量安全的前提下，扩大静脉溶栓、动脉取栓的获益人群。
3.加大对远郊区的技术帮扶力度。充分利用好各级脑卒中质控中心专家资源，积极开展对口支援、进修学习和远程教学及医疗服务，采用线下人才帮扶、在线技术培训等措施，全面提升远郊区脑卒中防治能力和管理水平，推动脑卒中治疗适宜技术的同质化实施。
（三）以高血压为重点推进脑卒中高危险因素防控
1.推行“三高”网格化管理。各区根据区域人口数量等实际情况，明确一家或数家具备相应能力的医院，作为“三高”管理技术支持机构，加强对基层医疗卫生机构的指导。基层医疗卫生机构紧密结合家庭医生签约服务和基本公共卫生服务，开展辖区内“三高”共管工作。疾控机构等充分利用信息化手段收集和分析区域脑卒中发病信息、“三高”防治信息，评价防控效果，为制定针对性的防治措施提供数据支撑，提高高血压、糖尿病、血脂异常确诊患者规范治疗率。
2.推进高血压分级诊疗体系建设。各辖区内医疗机构积极推进组建高血压专科医联体，规范高血压管理。各基层医疗机构设立高血压专科大夫，负责基层以高血压为核心多重风险因素共管，减少脑卒中发生。北京市心血管诊疗质量控制和改进中心应依据统一标准对高血压管理进行监督指导，不断完善高血压诊疗质量控制指标体系，及时更新相关考核及评价指标，持续提高高血压管理质量。
3.构建高血压多学科团队。各区根据区域人口数量等实际情况，明确一家或数家具备相应能力的医院构建高血压多学科团队，提高对难治性高血压、继发性高血压等卒中高危高血压患者的检出率，制定规范治疗方案，提高精准化管理能力，并采用中西医结合的方法加强血压控制，完善以高血压为核心的多重危险因素（包括高脂血症、糖尿病）管理方案，减少卒中高危高血压患者事件的发生。
4.建立门诊普查血压制度，加大门诊高血压机会性筛查力度。医疗机构应配备设备和人员，加大门诊高血压机会性筛查力度。医疗机构应推行35岁以上的门诊首诊患者普查血压工作，在患者病情允许的情况下，引导患者在就诊时检测血压，向检测发现的高血压人群供健康教育、就医指导，将确诊病例信息转介至其所在辖区基层医疗卫生机构，及时纳入高血压患者健康管理。
5.推动互助式血压管理模式的开展。充分发挥健康守门人作用，积极推进家庭自测血压，增加高血压筛查几率。通过在家庭中增设高血压管理责任成员的方法，推动开展高血压家庭管理模式，通过定期对家庭高血压责任成员宣教、培训，使家庭高血压责任成员辅助及督促家庭高血压的管理，提高高血压管理质量。积极推进高血压、糖尿病患者自我管理小组和同伴支持，通过患者互助进一步提高患者自我管理技能和疾病控制水平。
（四）加强脑卒中患者康复治疗
1.推动建立早期康复治疗多学科团队。推动医疗机构建立脑卒中早期康复治疗多学科协作团队，定期进行学科间交流及相关培训。鼓励创建以“康复工作站”为代表的脑卒中综合康复治疗模式，将早期康复理念贯穿于脑卒中诊疗过程中。北京市康复医疗质控中心应制订和推广脑卒中早期康复介入治疗的标准化方案及流程，加强对医疗机构实施脑卒中早期康复介入的考核，提高脑卒中患者早期康复介入率。
2.健全脑卒中康复医疗服务体系。推动建立定位明确、分工协作、上下联动的脑卒中三级康复医疗服务网络，鼓励有条件的医疗机构通过医联体、对口支援及“互联网+”等方式将康复医疗服务延伸至社区。逐步推进脑卒中康复综合管理信息化系统建设，推动脑卒中康复医疗与康复辅助器具配置服务衔接。北京市康复医疗质控中心应制定社区卫生服务中心康复建设标准，提升社区卫生服务中心脑卒中康复服务水平，同时组织专家有计划、分层次地对各级医疗机构中从事康复医疗工作的人员开展脑卒中康复评定技术及治疗技术的培训和考核，推动脑卒中康复医疗服务能力的整体提升。
（五）加强心源性卒中防治
加大心源性卒中防治理念、防治知识的培训力度和宣传普及力度，提高心源性卒中防治意识和能力。各卒中中心应完善医疗机构内心源性卒中多学科协作诊疗模式，加强急诊科、神经内外科等与心脏科的合作，持续提升心源性卒中诊治水平。建立各级医疗机构间心源性卒中防治协作机制，推进心源性卒中防治分级诊疗制度建设。加大对基层医疗机构和人员的培训力度，结合实际指导开展高危人群筛查、房颤抗凝治疗等适宜的心源性卒中防治项目。
（六）发挥中医药在脑卒中防治中的作用
充分发挥中医治未病优势，积极向脑卒中患者、高危人群提供中医医疗保健服务和中医特色健康服务，开展脑卒中中医药防治工作。推动中医药院前救治工作，鼓励针对疑似脑卒中患者开展中医药早期干预。完善脑卒中中医健康管理与干预方案，提高中医、中西医结合医疗机构脑卒中中医药早期治疗、早期康复和中西医综合救治水平，加强综合医院中医药使用的规范化。完善脑卒中中医康复技术体系，加强中药、针灸、推拿及功法等脑卒中中医适宜技术在基层的推广。
（七）优化政策环境，提高综合保障水平
1.提高综合保障水平。鼓励结合医保支付方式改革，积极探索实行适宜的医保付费方式。医疗机构对需要紧急救治的脑卒中患者实行“先诊疗、后付费”，不得因费用原因延误救治。对身份不明确或者身份明确但无支付能力患者的急救费用，按照规定申请疾病应急救助基金支付。鼓励商业保险机构丰富涵盖脑卒中再灌注治疗责任的保险产品。
2.有序推进药品和医用耗材集中带量采购及应用。按照常态化制度化要求，医保部门大力推进药品和高值耗材带量采购工作，以量换价，降低价格，减轻群众负担，同时推进医疗服务价格改革，在价格调整总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格，体现技术劳务价值。各区卫生健康行政部门要指导公立医院完善内部分配机制，形成正向引导和激励，充分调动医院及医务人员积极性。
（八）加强健康科普宣传和引导
1.开展形式多样的科普宣教。充分借助广播电视、报纸、新媒体，开展经常性形式多样的“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）健康生活方式和脑卒中防治宣教活动，实现脑卒中防治科普教育进社区、进学校、进家庭。引导群众形成健康生活方式，提高脑卒中预防、急救、治疗、康复科普知识的知晓率。发挥校企力量，完善教育培训。强化学校责任，把科普教育纳入各教育阶段。
2.开展高血压危害和防治知识科普宣教。大力开展“30岁及以上公民知血压行动”，在公共场所和医疗机构高血压检测点张贴健康宣教图片，并在显眼位置放置微信公众号二维码，引导关注高血压科普知识。
3.加强信息审核，规范科普宣传。建立健全广播、电视、网络平台等主管、主办单位与卫生行政部门、医疗机构的协作机制，加强相关科普节目的审核，确保科学、规范地传播信息和正确引导。
（九）加大科学研究力度
医疗机构、高校、研究院所等机构，加强脑卒中防治基础研究、应用研究和转化医学研究，推动学科专业水平的提高和融合。疾控机构开展脑卒中高危人群队列研究，探索干预和管理模式，为出台防控策略提供依据。各相关机构结合脑卒中防控实际需求，遴选成熟有效的脑卒中预防、诊疗、康复保健、中医药等适宜技术，加快科技成果转化和应用推广，提高脑卒中防治水平和效率。
（十）加强脑卒中防治人才培养
各医疗机构完善人才培养使用的政策保障，加强医教协同，加强对脑卒中防治从业医务人员的培训，着重增强预防意识和急救意识，提升脑卒中早期识别和规范诊疗能力。鼓励高校开设健康促进、健康管理等相关课程，强化对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，大力开展多种形式的针对性继续医学教育。
三、保障措施
（一）强化组织领导
各有关部门要把“加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程”作为落实党中央、国务院决策部署，推进健康中国行动的重点内容，加强部门沟通协调，统筹各方资源，完善支持保障政策，加大督促指导力度，确保工作落实到位。
（二）落实部门责任
北京市卫生健康委会同有关部门共同组织实施本方案并开展监督评估，指导落实卫生健康服务的措施。财政部门按规定落实投入政策，支持做好脑卒中防治工作。医保部门进一步完善保障和支付政策。药监部门加强对脑卒中溶栓、取栓常用药品和高值耗材监管。教育部门加强大中小学生的健康教育宣传工作，充分发挥中小学聘任卫生健康副校长等已有机制的作用，支持医学高等教育、职业教育开设相关课程。中医药部门发挥中医药作用，推广应用中医药防治脑卒中的技术方法，加强中西医协作，提高脑卒中综合防治能力。广播电视部门加强科普宣传，积极开展脑卒中等慢性病防治教育宣传。
（三）营造良好氛围
各有关部门要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报导，增强社会对加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程的普遍认知，形成全社会关心支持、共同参与的良好氛围。各区卫生健康行政部门、各有关质控中心要及时掌握工作进度，总结工作经验，做好工作统计（具体统计指标见附件）。北京市卫生健康委员会适时对工作落实情况进行调研和总结。
附件
加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程工作进展统计指标
一、预防筛查指标
1．30岁以上居民高血压知晓率（%）
2．年度开展脑卒中高危人群筛查人数（人）
3．年度筛查发现高危因素人数（人）
4．年度筛查后采取干预人数（人）
5．年度医疗机构开展高血压机会性筛查人次（人）
6．设置自助血压检测点数量（个）
二、卒中中心建设指标
1．建设卒中中心的医院数（家）
2．建设卒中中心的中医医院数（家）
3．“卒中急救地图”医院数（家）及占比
三、适宜技术推广指标
1．开展溶栓技术的医疗机构数（家）
2．开展溶栓技术的二三级综合医院和中医医院数量占比（%）
3．开展取栓技术的医疗机构数（家）
4．开展取栓技术的二三级综合医院和中医医院数量占比（%）
四、医疗救治成效指标
1．脑卒中患者救治成功率（%）
2．脑卒中患者残疾发生率（%）
五、综合保障指标
1．实行“先诊疗、后付费”的脑卒中患者人次（人）
2．垫付脑卒中患者的医疗费用数额（万元）
3．脑卒中患者申请疾病应急救助基金数额（万元）
六、卒中诊疗相关质控指标（具体见《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》）